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福岡市の泌尿器科クリニック。なごみ泌尿器科クリニックです。

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性感染症

性感染症はSTI(Sexually Transmitted Infections)と表現します。セックスやキスなどの性的な行為によって感染する全ての病気のことをいい、それらは20種類以上にもおよびます。

淋菌感染症

はじめに
淋菌(Neisseria gonorrhoeae)による感染症です。主に男性の尿道炎、女性の子宮頸管炎を起こします。淋菌は高温にも低温にも弱く、通常の環境では生存することができません。したがって、性感染症として人から人へ感染するのが主な経路です。一回の性行為による感染率は30%と高く、性器クラミジア感染症と並んで頻度が高い性感染症です。さらに淋菌性尿道炎におけるクラミジアの合併頻度は20〜30%といわれています。
男性淋菌感染症には男性淋菌性尿道炎、淋菌性精巣上体炎があり、女性性器淋菌感染症には子宮頸管炎、子宮付属器炎(卵管炎、卵巣炎)や骨盤腹膜炎などの骨盤内炎症性疾患(PID:pelvic inflammatory disease)、肝周囲炎、尿道炎およびバルトリン腺炎があります。
また、近年では性行為の多様化により淋菌性咽頭感染や淋菌直腸感染など、性器以外の感染例が増加しています。

症状と診断
男性淋菌性尿道炎は、感染後2〜7日の潜伏期の後に排尿時痛や尿道分泌物が出現します。分泌物は黄白色、膿性で、量も多く、痛みなどの症状が強いのが特徴です。診断は排尿開始時の尿あるいは尿道分泌物を用い、検鏡法、培養法、核酸増幅法のいずれでも可能です。これらの検査はいずれも痛みを伴うものではなく、普通に尿を出していただくだけで結構です。淋菌性尿道炎が治療されないと精巣上体(副睾丸)炎を起こすことがあり、その場合陰のう内容の強い腫れと、多くは発熱を伴います。また場合によっては男性不妊症の原因となります。
子宮頸管炎の局所症状は帯下の増量や不正出血が一般的ですが症状が無いケースが多いため、無治療のまま男性の淋菌感染症の主な感染源となります。診断は子宮頸管擦過検体を綿棒でとり、培養法または核酸増幅法により行います。グラム染色標本の検鏡による淋菌の確認は男性淋菌性尿道炎に比して困難で正診率は低いのが現状です。

治療

近年、淋菌は抗菌薬に対する抵抗力が増しており(耐性化)、かつて使用されていた薬剤では効果不十分な事が多くなりました。現在、淋菌感染症を内服抗菌薬のみで治療することは奨められていません。保険適応がある確実に有効な抗菌薬は注射薬であるセフトリアキソンとスペクチノマイシンの2剤です。しかしついにセフトリアキソンが効かない淋菌が2009年に世界で初めて報告され、その動向が気になるところです。他の薬としては内服薬のシロップ用アジスロマイシン水和物2gがあります。


性器クラミジア感染症

はじめに
クラミジア(Chlamydia trachomatis)が性行為により感染し、男性では尿道炎と精巣上体(副睾丸)炎を、女性では子宮頸管炎と骨盤内炎症性疾患を発症します。その患者数は世界的にも全ての性感染症の中で最多です。また、疫学的には無症状または無症候の保菌者が多数存在するため、感染が広がりやすいことが問題です。たとえば20歳代の無症状の男性におけるクラミジアの陽性率は4〜5%とする報告もあります。さらに女性においてはクラミジア感染症の半数以上が無症状とも言われています。

症状と診断
男性クラミジア性尿道炎は感染後1〜3週間で発症するとされますが、症状が自覚されない場合も多く、感染時期が不明確なケースがあります。淋菌性尿道炎と比べ潜伏期間が長く、症状も軽度な例が多いようです。診断は排尿開始時の尿を用い、主に核酸増幅法によりなされます。また中年以下の精巣上体炎の多くはクラミジアが原因とされ、他の菌による精巣上体炎に比べて腫れや発熱は軽度であることが多いようです。
クラミジア性子宮頸管炎は感染後1〜3週間で発症します。この経過中にクラミジアは子宮・卵管を経て子宮付属器炎や骨盤腹膜炎をおこし、卵管妊娠や不妊症の原因ともなります。また上腹部にも感染が拡がると肝周囲炎を発症します。また妊婦では出産時の産道感染により、新生児に結膜炎や肺炎が起こることがあります。子宮頸管炎の症状としては帯下が増えたり不正出血、下腹部の痛み、性交時の痛みなどが見られることがあります。診断は子宮頸管を綿棒で擦った検体を用い、主に核酸増幅法によりなされます。
咽頭感染はオーラルセックスなどにより、クラミジアが咽頭に感染することによって起こります。診断はうがい液を用いて核酸増幅法により可能です。性器に感染したものと比べ治療に時間がかかると言われています。

治療
マクロライド系薬またはキノロン系薬のうち抗菌力のあるもの、あるいはテトラサイクリン系薬の、主に内服薬で治療します。具体的にはアジスロマイシン、クラリスロマイシン、ミノサイクリン、キノロン系薬としてはレボフロキサシンやシタフロキサシンなどです。

性器ヘルペス

はじめに
単純ヘルペスウイルス(herpes simplex virus:HSV)1型または2型の感染により、性器に浅い潰瘍(ただれ)または水疱(水ぶくれ)を来たす病気です。初感染後は腰仙髄神経節(腰の付近の神経)などにウイルスが潜み(潜伏感染)、体の抵抗力が落ちることなど、何らかの刺激によって再び活性化され性器に症状を引き起こします。性器ヘルペス患者の60〜70%は再発性ですから再発への対策も重要です。
初感染初発では、外陰部や口から単純ヘルペスウイルスが放出されているセックスパートナーとの性的接触の後、2〜10日間の潜伏期間を経て男性ではペニスを中心に、女性では大陰唇や小陰唇を中心に病変が出ます。痛みが強く、治るまで数週間を要します。一方、再発は症状が軽く、1週間以内に治るのが一般的です。

症状と診断
外陰部に浅い潰瘍や水疱を認めた場合は性器ヘルペスを疑います。病変の数は、初発では数個から多数で広範囲のこともありますが、再発では一般に少なく範囲も狭いようです。
正確な診断は病原診断によりなされ、分離培養法、蛍光抗体法、イムノクロマトグラフィー法、核酸検出法などがありますが、それぞれ一長一短があります。また血清抗体による診断も検査のタイミングによって正確な判断が難しいのが現状で、実際の臨床の場では丁寧な病歴聴取と前述した特徴的な皮膚所見によってなされることが多いと思われます。

治療
抗ウイルス薬を使います。初発では抗ウイルス薬を5〜10日間内服、再発では5日間内服します。重症例、脳炎や髄膜炎を合併したものでは抗ウイルス薬を注射することがあります。また軽症例に対しては抗ウイルス薬の塗り薬を使うこともあります。
病変が出たときにはすでに単純ヘルペスウイルスは神経節に潜んでいるため、現在の抗ヘルペスウイルス薬で再発を免れることはできません。
再発抑制療法は再発回数が概ね1年に6回以上の症例に対し検討されます。再発による精神的苦痛を取り除き生活の質を上げることや、他人への感染を予防する目的があります。1年間の内服の後に中断して経過観察し、再び内服するかどうかを検討します。

尖圭コンジローマ

はじめに
尖圭コンジローマは、性器へのヒト乳頭腫ウイルス(human papillomavirus:HPV)感染が原因です。HPVは多数の遺伝子型に分類されますが、その中で粘膜型低リスク型であるHPV6または11型が約90%を占め、発がん性と関係する高リスク型のHPV16,18型などが混合感染していることもあります。
これらは性的接触によって皮膚や粘膜の小さな傷から入り、3週〜8か月(平均2.8か月)の潜伏期間を経て、ウイルス侵入部位に乳頭状のイボをつくります。また出産時に赤ちゃんの呼吸器に感染し、呼吸状態が悪くなることが問題となっています。
高リスク型としてHPV16,18型は子宮頸がんや外陰がんの一因と考えられていますが、膀胱がんや咽頭がんとの関連性が指摘されているその他の高リスク型もあります。なお、手足に発症する尋常性疣贅というイボは低リスク型のHPV2,27,57型などの感染によります。
男性では、包茎状態による持続的なHPV感染、女性では膣内の持続的なHPV感染、パートナーとのピンポン感染(うつし、うつされによる感染)、免疫抑制状態(HIV感染者、免疫を下げる薬、糖尿病、妊婦など)などが、難治や再発の要因となります。したがって包茎手術、膣内の観察・治療、パートナーの同時治療などを考慮します。

症状と診断
男性では亀頭(頭の部分)、冠状溝(溝の部分)、包皮(皮の部分)、陰のう(袋の部分)などに、女性では大小陰唇(ひだひだの部分)、会陰(肛門と膣の間)、膣、子宮頸部(子宮の入口)などに、また肛門周囲や肛門内 、尿道にも、 鶏冠(とさか)状またはカリフラワー状のイボが1個〜複数できます。色は淡紅ないし褐色で、時に巨大となります。一般に痛みやかゆみなどの症状はありません。 
診断は、感染機会があるかどうかと特徴的なイボの形から可能です。また通常の治療をしても悪化したり、免疫不全の可能性がある時、硬結(しこり)や潰瘍(えぐれ)が見られる場合などは精密検査が必要です。具体的にはイボを切り取って組織検査をしたり、エイズ検査や遺伝子診断などがあげられます。
鑑別診断としては、陰茎真珠腫様丘疹(冠状溝に沿って配列した1mmほどの小結節(ブツブツ))、膣前庭乳頭腫症(膣前庭や小陰唇の縁に沿って配列した3〜5mmほどの小結節)、脂漏性角化症、伝染性軟属種、ボーエン様丘疹症(主にHPV16型感染による)、性器ボーエン病(HPV16型などの高リスク型感染による)などがあります。イボの形や数、組織検査などで診断します。

治療
塗り薬(イミキモド5%クリーム)による薬物療法、電気凝固、凍結療法、レーザー蒸散などによる外科的療法などの治療法があります。それぞれ単独での治療では治る確率が60〜90%、再発率が20〜30%なので、複数の治療法を繰り返す必要のあるケースが存在します。
T.薬物療法:イミキモド5%クリームの外用は2日に1回イボの部分に塗り、6〜10時間後に石鹸で洗い流します。個人差はありますがイボが消えるまでに比較的時間を要します。4ヶ月ほど継続しますが、効果が低い場合は経過中にほかの治療法を考慮します。副作用としては紅斑(赤み)や糜爛(ただれ)があります。副作用が強い場合は一時的に中止したり、3日に1回や4日に1回など塗る間隔を延ばすことで対応します。長所は塗り薬という簡便さ、傷跡が残らないことなどです。短所は外性器または肛門周囲への使用に限られ、尿道、膣内、子宮頸部、直腸および肛門内に使用できないことなどです。なお小児と妊婦への使用は安全性が確認されていない事から制限されます。
U.外科的療法:電気メスによる電気焼灼、炭酸ガスやホルミウムレーザーによる蒸散、メスやハサミによる切除、液体窒素による治療などがあります。当院では電気メスによる電気焼灼術を採用しています。
治っているかどうかについては目で見て判断します。しかし尖圭コンジローマの周囲にもHPVが感染している可能性と、3か月以内に25%ほどが再発することから、治療後も注意深い経過観察が必要です。


梅毒

はじめに
梅毒はTreponema pallidum subspecies pallidum(T.p.)感染症です。一般に、皮膚や粘膜の小さな傷からT.p.が入る事により感染し、数時間後に血流によって全身にばらまかれて様々な症状を引き起こします。胎児が胎盤を通して感染したものを先天梅毒、それ以外を後天梅毒と呼びます。また症状がある顕症梅毒と、症状がなく検査(梅毒血清反応)で判明する無症候梅毒があります。
感染症法では診断後7日以内に届け出ることになっている、重要な性感染症の一つです。

症状と診断
T.顕症梅毒
1.第1期梅毒:
感染後3週間を経過すると、T.p.が侵入した部分に1cm前後のしこりができ、これを初期硬結といいます。その後中心に潰瘍(えぐれ)を作り硬性下疳となります。これらは一般に痛みなどの自覚症状はなく1個のことが多いですが、多発することも珍しくはありません。よくできる部位は男性では冠状溝、包皮、亀頭、女性では大小陰唇、子宮頸部です。くちびるや手指などにできることもあり、陰部外初期硬結あるいは陰部外下疳と呼ばれますが、発生頻度は低く2〜3%以下です。初期硬結や硬性下疳ができたあと両側鼠径部(足の付け根)などのリンパ節に、無痛性横痃(むつうせいおうげん)と呼ばれる痛みを伴わない硬いしこりがみられます。1期疹は放置していても2〜3週間で消え、その後約3か月間は無症状となります。無症状とならず、次に述べる2期疹が出現するまで持続する場合はエイズなどが疑われます。
診断はT.p.の検出または血液検査(梅毒血清反応)によりなされます。T.p.の検出は病変部の検体を用い病原体を確認することによります。梅毒血清反応には、カルジオリピンを抗原とする非特異的なRPRカードテスト(rapid plasma regain card test)、自動化法による測定、凝集法と、T.p.を抗原とする特異的なTPHA法(treponema pallidum hemagglutination test)などがあります。また治療効果の判定にはカルジオリピン抗原検査法が用いられます。
2.第2期梅毒:
第2期でみられる発疹は多彩です。丘疹性梅毒疹、梅毒性乾癬が出現頻度としては高く、梅毒性バラ疹、扁平コンジローマ、梅毒性アンギーナ、梅毒性脱毛が続きます。丘疹性梅毒疹は感染後12週で出現する赤褐色の小豆〜エンドウ大のしこりです。梅毒性乾癬は手のひらや足の裏に生じる赤褐色から赤銅色の丘疹性梅毒疹です。梅毒性バラ疹は体幹を中心に顔や手足にみられる約1〜1.5cm大の目立たない淡い紅色の斑です。第2期の最も早期にみられる症状で、数週間で消えるため見過ごすことが多いものです。扁平コンジローマは肛門周囲や陰部にみられることが多く、淡い紅色から灰白色の平たく盛り上がったしこりです。扁平コンジローマにはT.p.が多数存在するため感染源となることが多いです。梅毒性アンギーナは、のど(扁桃や軟口蓋を中心)に赤みや糜爛(ただれ)、潰瘍(えぐれ)を有する腫れです。梅毒性脱毛は虫喰い状の脱毛で、まばらな頭髪となります。
診断はT.p.の検出または血液検査(梅毒血清反応)によりなされます。
3.第3期梅毒:
感染後3年以上経つと、結節性梅毒疹やゴム腫(皮下組織のしこり)を生じてくることがあります。しかし現在ではほとんどみられません。
4.第4期梅毒:
梅毒による大動脈炎、大動脈瘤、脊髄ろう、進行麻痺などの症状が現れることがあります。第3期梅毒同様、現在ではほとんどみられません。
U.無症候梅毒
症状はありませんが、梅毒血清反応(血液検査)が陽性のものをいいます。T.p.を抗原とする検査で生物学的偽陽性反応(BFP)を除外する必要があります。初めから全く症状がない場合や、第1期から2期への移行期、第2期の皮膚病変が消えたあと、陳旧性梅毒(すでに治っているが反応だけ出たもの)などが当てはまります。感染1年以内の早期潜伏期とそれ以降の晩期潜伏期に分けるとすれば、晩期潜伏期の中には治療を必要としないケースも多いので配慮が必要です。
V.神経梅毒
中枢神経系にT.p.が感染して起こるものの総称です。感染すると数時間でT.p.は血流に乗って髄液に運ばれます。そこで脳と脊髄の髄膜腔および血管に沿って広がり、実質を侵していきます。第1期および2期梅毒で生じる早期神経梅毒、それ以降で起こる晩期神経梅毒に分けられ、さらに症状の有無により無症候性神経梅毒と症候性神経梅毒に分けられます。無症候性神経梅毒は早期梅毒患者の約40%にみられます。症候性神経梅毒は感染1年以内の早い時期にみられる髄膜型、10年後に出てくる髄膜血管型、20年以降にみられる実質型(進行麻痺、脊髄ろう)に分類されます。髄膜型は頭痛、吐き気、嘔吐、けいれん、意識障害、眼症状(ぶどう膜炎、虹彩炎)や難聴などが、髄膜血管型は頭痛、めまい、不眠、精神異常が、実質型は人格変化、知能低下、けいれんなどが、それぞれ特徴的な症状です。
W.先天梅毒:
梅毒に感染した母親から出生した子で、生まれた時に肝脾腫(肝ぞうや脾ぞうの腫れ)、紫斑(皮膚の紫色の斑点)、黄だん、脈絡網膜炎(眼の症状)、低体重などを示す症例、早期先天梅毒の症状や晩期先天梅毒の症状を示す症例があります。しかし現在ではほとんどみることはありません。
診断は、母体のカルジオリピンを抗原とする検査の値(抗体価)に比べて子の値が4倍以上高い場合など、でなされます。
X.HIV感染に伴った梅毒
梅毒による潰瘍(えぐれ)がある場合、HIVの感染率が高いと言われています。HIVに伴った梅毒は症状や検査結果が典型的ではないことが多く、神経梅毒が同時に起こるケースも多いと言われています。このような場合はHIVの検査も同時に行うことが推奨されています。

治療
ペニシリンが第一選択となります。ペニシリンにアレルギーがある場合は塩酸ミノサイクリンまたはドキシサイクリンを、ただし妊婦の場合にはアセチルスピラマイシンを内服します。第1期は2〜4週間、第2期は4〜8週間、第3期以降では8〜12週間を必要とします。無症候梅毒では、カルジオリピンを抗原とする検査で抗体価が16倍以上を示す場合は治療することが望ましく、治療期間は感染時期を推測して決めます。感染後1年以上経過している場合や感染時期の推測が難しい場合には8〜12週間とします。神経梅毒では点滴による静脈注射を10日〜14日間行います。また先天梅毒も点滴による静脈注射が行われます。
治療開始後数時間でT.p.が破壊されるため、39度ほどの発熱、全身倦怠感、悪寒、頭痛、筋肉痛などのインフルエンザ様症状や発疹の悪化がみられることがあります。これはJarisch-Herxheimer現象と言い、薬の副作用ではありません。
それそれの段階に応じた十分な治療を行ったあとは、症状の持続や再発が無いこと、カルジオリピンを抗原とする検査を定期的に行い、定量値が8倍以下(自動化法では16R.U.未満)になることを確認します。治療後6か月が経っても16倍(16R.U.)以上の時は治療が不十分か再感染と考えられ、再治療が必要です。治療後6か月後および12か月後に梅毒血清反応(血液検査)を行い、治っているかを検討します。

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